Kliniky a oddělení > Ortopedie > Artroskopie ramene

Artroskopie ramene

Ortopedické oddělení - artroskopie ramenního kloubu

Informace pro pacienty Ortopedického oddělení Krajské nemocnice Pardubice. MUDr.Rudolf Prix.

1.Co je artroskopie ramenního kloubu ?

Jedná se o invazivní (operační) vyšetření ramena pomocí kamery. K tomu je používán asi 1 cm dlouhý řez nejčastěji na zadní straně ramena , kterým se do kloubní dutiny zavede optika kamery. Tento obraz je přenášen na obrazovku monitoru.(obr.1.) Vyšetření se provádí na vleže na boku nebo v sedě na operačním sále. (obr.č.2) většinou v celkové narkoze.

Obr. č. 1
Artroskopický pohled do
ramenního kloubu:
fyziologický nález.

Obr. č. 2:
Pacient na operačním sále
vpravo sestava pro
artroskopii s monitorem.

2. Které informace můžeme při artroskopii získat ?

Artroskopie nám dává informace o typu a rozsahu poškozených tkáních, které nemůžeme získat jinou metodou jako je klinické vyšetření, rentgen, magnetická rezonance, ultrazvuk, CT aj. Pokud tyto nálezy zůstanou neodhaleny, způsobují obtíže pacientů- bolesti, omezení funkce, opakované vykloubení (luxace) hlavice. Mezi nejčastější nálezy patří poranění chrupavky hlavice a jamky, porucha stability hlavice s možností předního nebo zadního vykloubení - luxace , odtržení chrupavčitého okraje jamky – Bankartův defekt . Další možností je posouzení stavu úponů svalů tzv. manžety rotátorů s úponem na velký hrbol, šlachy dvojhlavého svalu pažního s úponem na horní okraj jamky.(obr. č. 3.) Důležité je zhodnocení poškození po úrazech ramena spojených s luxací- vykloubením pažní kosti s možností volby optimálního typu operace. (obr. č.4) Další důležitou indikací je určení příčiny bolesti u chronických bolestí ramena.

Obr. č. 3. Pohled na šlachu dvojhlavého svalu pažního 1- norma, 2 – rozvláknění šlachy, 3- zánět šlachy, 4- prasknutí- ruptura šlachy

Obr. č. 4: Artroskopický nález vlevo: fyziologický s hladkým a lesklým povrchem hlavice a kloubní jamky, která plynule přechází v chrupavčitý přední okraj - tzv. labrum a dále v kloubní pouzdro. Vpravo nález po přední luxaci ramena s odtržením chrupavčitého okraje jamky (tzv. Bankartův defekt), odtržením předního pouzdra a posunem hlavice dopředu (není v obraze vidět).

3. Je artroskopie ambulantní výkon nebo se provádí při hospitalizaci?

Artroskopii ramena lze provést ambulantně , formou jednodenní hospitalizace nebo při hospitalizaci. Záleží na velikosti předpokládaného výkonu, zdravotním stavu pacienta a mnoho dalších faktorech. Většina artroskopií ramena je v KN Pardubice prováděna nejčastěji formou jednodenní hospitalizace - tzv. stacionář, větší výkony při delší hospitalizaci: artroskopická stabilizace 2-3 dny, otevřená stabilizace dle Bankarta 3-5 dní.

4. Je nutná narkóza při výkonu?

Artroskopii ramene nejčastěji provádíme v narkoze. Další možností je tzv. svodná anestezie, kterou nazýváme interskalenický blok- pacient necítí rameno a horní končetinu a při výkonu je při vědomí.

5. Při čem je artroskopie ramena nejčastěji prováděna ?

Při artroskopii kombinujeme diagnostickou část s následným léčebným výkonem podle nálezu. Mezi nejčastější indikace artroskopie patří:

zhodnocení poškození po luxaci- vypadnutí ramene s možností artroskopické (zavřené) nebo otevřené stabilizace ramena.
impingement syndrom- bolesti ramene pod nadpažkem(acromion) v oblasti úponu rotátorové manžety.
objasnění příčiny bolestí trvající dlouhou dobu.
posouzení velikosti , typu a rozsahu trhlin v manžetě rotátorů s možností artroskopické nebo otevřené operace.
artroskopické odstranění bolestivých kalcifikací (zvápenatělá tkáň).
ošetření ztuhlého ramene – rozrušení srůstů a odhalení příčiny.
odstranění volných kloubních tělísek.

1. Luxace ramena.
Nečastěji vzniká luxace ramena při úrazu.(pád z horského kola, koně, na lyžích, autonehody) Při luxaci (obr.č.1) dojde k poškození stabilizačních struktur ramena , které mohou vést k opakování luxací s možností poškození kloubu a nervů s následkem obrny i při správně vedené konzervativní léčbě (fixace 4-6 týdnů). Zda k opakované luxaci, kterou nazýváme chronická nestabilita dojde záleží hl. na věku pacienta. Všeobecně platí, že čím mladší pacient, tím větší je riziko chronické nestability a tím i nutnost operační léčby. Vedle klasické úrazem zapříčiněné „traumatické luxace“ může dojít k částečnému (subluxace) nebo úplnému vypadnutí ramena při vrozených poruchách tvaru a sklonu jamky nebo při opakovaném mikrotraumatu, který je častý u vrcholových sportovců hl. při plavání, házené, odbíjené).

Obr. č. 1.: RTG snímek luxace hlavice pažní kosti dopředu

Operace: indikace k operaci při opakovaných luxacích ramena záleží na mnoha faktorech: věku pacienta, počtu luxací, poškozeních po proběhlých luxacích, směru luxace a mnoha dalších. Existuje více jak 100 druhů operací stabilizace ramene. Podle předoperačního vyšetření, které zahrnuje klinické vyšetření, rentgen, magnetickou rezonanci se rozhodujeme k typu stabilizace. Velkým přínosem je artroskopie ramene před definitivní operací, podle které nejlépe zhodnotíme poškození po luxaci ramene. Nejčastěji se jedná o odtržení přední chrupavčité části jamky, tzv. Bankartův defekt a odtržení vazů a kloubního pouzdra na přední ploše ramena. Při artroskopické stabilizace je komplex pouzdra a vazů zpět fixován k přednímu okraji pomocí speciálních skobiček,při otevřené tzv. Bankartově operaci je stejný výkon proveden otevřeným přišitím pouzdra zpět ke kloubnímu okraj s doplnujícím výkonem na měkkých tkáních. Po obou typech operace je nutná fixace končetiny na Desault. Obvazu 4-6 týdnů s následnou rehabilitací. Po artroskopické operaci je průměrně pacient hospitalizován 2-3 dny, po otevřené 4-5 dní. Délka pracovní neschopnosti je individuální 6-12 týdnů dle typu zaměstnání. Sport je povolován po 1/2 - roce hl. u kontaktních sportů (házená, fotbal, judo…).

Obr. č. 1: vlevo normální nález, vpravo odtržené labrum a pouzdro po přední luxaci hlavice pažní kosti tzv. Bankartův defekt.

Obr. 2. Pacient po opakovaných předních luxacích s defektem chrupavky kloubní jamky – nález, kdy je indikována pouze otevřená Bankartova operace.

POSTUP OPERACE : artroskopická stabilizace ramene
Principem operace je přišití odtrženého kloubního pouzdra a chrupavčitého okraje, tzv. labra zpět ke kostěnému okraji jamky pomocí speciálních skobiček s vláknem, zavedených do kostěné části předního okraje jamky. (upozornění: artroskopický obraz je zvětšený)

Obr. č. 1 vlevo: zavedení portu (vstupní otvor s dutou kanylous možností zavádění operačních nástrojů) zavaděčem z předního přístupu, vpravo: oživení předního okraje v místě budoucího zavedení skobiček a přišití kloubního pouzdra a labra.

Obr. č. 2 Předvrtání otvoru pro skobičku a zavedení titanové skobičky s vláknem do kostěného okraje jamky.

Obr. č. 3.: protažení vlákna předním pouzdrem a labrem a jeho přifixování k přednímu okraji jamky speciálním instrumentem na dotažení uzlů.

Obr. 4: Výsledek operace: fixace pouzdra a labra k přednímu okraji jamky.

IMPINGEMENT SYNDROM
Impingement sy – bolesti ramene pod nadpažkem. Jedná se o dráždění šlachy rotátorové manžety v oblasti úponu na hlavici v prostoru mezi hlavicí a nadpažkem (acromiem). Onemocnění se projevuje od lehkých bolestí ramena při elevaci končetiny s možností ukládání vápenatých hmot do šlachy přes trvalé bolesti ramena pří částečném prasknutí šlachy až po neschopnost zvednout paži při úplném prasknutí rotátorové manžety.
Přínosem artroskopie je diagnostika postižení rotátorové manžety (obr.č1) a možnost ošetření - zvětšení prostoru pro šlachu rotátorové manžety ofrézováním kosti nadpažku
(obr. č. 2) a odstranění měkkých tkání a přišití šlachy zpět k úponu pomocí titanových skobiček. Další možností je artroskopické odstranění kalcifikací ze šlachy (obr.č.3) a indikace otevřené operace ramene při těžším postižení.

Obr. č. 1.: normální úpon rotátorové manžety, částečná a totální ruptura manžety rotátorů.

Obr. č. 2.: odstranění kosti nadpažku kostní frézou při léčbě impingement syndromu.

Obr. č. 3.: artroskopické odstranění kalcifikací - vápenatých hmot ze šlachy rotátorové manžety

Mezi častou indikaci k operaci je i odstranění volného tělíska z kloubu, nejčastěji při degenerativním onemocnění ramena - artroze. Obr. 4
Obr. 4. Odstranění volného tělíska artroskopickým kochrem z předního přístupu.