Kliniky a oddělení > Ortopedie > Artroskopie

Artroskopie

Ortopedické oddělení - Artroskopie

Artroskopií se rozumí vyšetření kloubu pomocí optiky.

Artroskop je speciální endoskop (přístroj na vyšetřování kloubních dutin) určený k vyšetřování kloubů. Skládá se z optického systému čoček uložených v 5 mm silné kovové tyči, zdroje světla a proplachovacího a záznamového zařízení.
Optika je k usnadnění práce spojena přes kameru s monitorem.

Na tom lékař sleduje kloubní struktury. Operační zákroky v koleni provádí podle obrazu na monitoru, většinou v ztemnělém operačním sále. Asi 5 mm dlouhým řezem v kůži na přední ploše kolene se artroskop zavádí do kloubu. K artroskopu se připojuje světlovodný kabel a hadice s proplachovacím roztokem. Pro vyšetřovací a operační zákroky slouží další řezy kůže také s délkou 5 mm. Nimi se zavádí do kloubu speciální malé operační nástroje.

< Operační tým při artroskopii

Náplň kloubu při operaci:

V normálním stavu je vnitřní prostor kloubu vyplněn malým množstvím kloubní tekutiny a tím je i omezená viditelnost. Ke zlepšení viditelnosti a zvětšení prostoru se kloub během operace vyplní tekutinou, vzácněji plynem.

Proplachování kloubu:

K udržení přehledu v kloubu je třeba tekutinu v kloubu pomocí proplachovacího zařízení měnit. Odplavují se tím i odstraňované poškozené tkáně. I samotný výplach kloubu přináší někdy výraznou úlevu od bolesti.

Operační nástroje:

Operační nástroje používané při artroskopii jsou speciálně k tomuto druhu operací vyrobené mechanické nebo elektrické nástroje, umožňující opracování tkání doteky, řezáním, štípáním, stříháním, frézováním. Opracované tkáně se vypláchnou nebo mechanicky odstraní.

Anestezie:

Artroskopie lze provádět v místním, celkovém a epidurálním znecitlivění. Většina lékařů dává přednost celkovému znecitlivění z těchto důvodů: Je dosaženo úplného uvolnění svalstva.
Operace probíhá pod menším časovým tlakem.
Lze zvolit libovolný počet vstupů do kloubu.
To platí i pro spinalní nebo epidurální anestezii. Ta je však časově omezena, v pooperačním období může být komplikována bolestmi hlavy.
Lokální anestezie je spojena s malým rizikem. Strach nebo bolest však mohou vést ke stažení svalstva , kloubní štěrbina se nedá dostatečně rozevřít, tím se zhorší viditelnost v kloubu, omezí prostor pro práci s nástroji a zvýší nebezpečí poškození chrupavky.
Kontraindikace (stavy, kdy operaci nelze provést) artroskopie. Stavy neumožňující operaci v narkoze, po embolii, při sklonu k žilním trombozám, poruchách srážlivosti krve, poruchách imunity. To jsou hlavní kontraindikace artroskopie.

Provedení artroskopie.

Ke zlepšení viditelnosti v kolenním kloubu se používá tlaková manžety přiložená na stehno – turniket – který zastaví na čas operace proudění krve v končetině. Při poruše prokrvení končetin se tato technika nepoužívá.
Stehno je umístěno do držáku, umožní se tak rozevření kloubních štěrbin. Pacient leží na zádech, dolní končetiny v kolenou svěšeny přes okraj operačního stolu.

Ukončení.

Operace trvá podle složitosti 10-60 minut.
Operační rány se zašijí, zakryjí obvazem a na končetinu se přiloží elastické obinadlo.
Po odeznění narkozy pacient chodí o berlích bez přenášení váhy na operovanou končetinu.

Kontroly po operaci.

Převaz po operaci do 2-3 dnů, odstranění stehů za týden, další kontroly podle provedeného operačního zákroku, případných otoků kloubu a průběhu pooperační rehabilitace.
Berle pacient používá podle provedeného operačního zákroku 1-6 týdnů. Ambulantní rehabilitace je individuální.

Možné komplikace:

Artroskopie má jen malé riziko komplikací.
Následující tabulka ukazuje možné komplikace v přehledu:
Komplikace během operace
Poškození svěšené končetiny tlakem turniketu nebo držáku.
Poruchy citlivosti končetiny následkem poškození nervů tlakem turniketu během operace.
Poškození kožních nervů v oblasti kožních vstupů na koleni s následnou trvalou nebo přechodnou kožní necitlivostí v oblasti kolene.
Poranění žil v oblasti kožních vstupů s přechodným krvácením.
Zalomení operačního nástroje v kloubu.
Poškození zdravých částí kloubu operačními nástroji (častěji u lokální anestezie).
Ponechání odštípaných částí tkání v kloubu.
Popálení kůže při použití elektrických nástrojů.
Zcela výjimečně poškození tepny s následnou poruchou prokrvení končetiny.
Poranění postranního vazu při manipulaci s kloubem, které se však zhojí bez komplikací.

Pooperační komplikace:

Po operaci může dojít k přechodným otokům operovaného kloubu. Další komplikací mohou být infekce rány, zánět kloubu, žilní tromboza nebo embolie.
Provádí se artroskopie kolenního, ramenního, loketního, kyčelního, hlezenného kloubu, zápěstí, i drobných kloubů nohy a ruky.

Nejčastějším operačním výkonem v kolenním kloubu je ošetření poškozených menisků. Menisky v kolenním kloubu jsou dva: vnitřní a vnější. Mnohem častěji je poškozen vnitřní meniskus.
Jsou tvořeny vazivem a zlepšují kontakt obou kloubních ploch zvětšením kontaktní plochy. Tlumí nárazy v kloubu a stabilizují kloub.

Podle typu poškození menisku lze z menisku odstranit poškozenou část nebo meniskus sešít. Sešít meniskus lze v oblasti zobrazené na schematu červenou a růžovou barvou, musí jít o čerstvé poškození.
Doba odlehčení a hojení je při šití menisku podstatně delší než u odstranění poškozené části menisku. Operace v oblasti menisků se dnes provádí téměř výhradně artroskopicky a je podstatně šetrnější než operace s otevřením kloubu.

Zásadně však platí: "Poškození menisku by mělo být opraveno před vznikem následných škod vznikajících v koleni po poranění menisku“.

Náhrada předního zkříženého vazu

Přetržení předního zkříženého vazu je úplné nebo částečné. Při úplném přerušení je stav trvalý, přetržený vaz se nezhojí.

1. Kloubní plochy stehenní kosti
2. Vnitřní meniskus
3. Přední zkřížený vaz
4. Kloubní plochy bércové kosti
5. Vnější meniskus

Kolenní kloub musí vydržet extremní zátěž.
Tuto úlohu zvládne koordinací svalstva, menisků, vazů.
Přední a zadní zkřížený vaz brání posunu obou kostí v kolenním kloubu ve směru předozadním.
K ochraně vazů před poškozením je povrch vazů pokryt čidly. Mícha, kam se informace z těchto čidel sbíhají, koordinuje činnost svalstva dolní končetiny a tím chrání vazy před poškozením.
Obecně je uznáváno, že pokud dojde k poškození zkřížených vazů, kolenní kloub je nestabilní a poškození dalších kloubních struktur je urychleno (menisky, chrupavky).

Klinická diagnostika poškození předního zkříženého vazu:

Posouzení otoku kolena, rozsah a bolest při pohybu v kolenním kloubu.
Posouzení chůze a osy končetiny.
Posouzení zduření v oblasti přední plochy kolene.
Posouzení stability kolena a stavu menisků.
Svalová atrofie.

Přístrojová diagnostika:

RTG vyšetření kolenního kloubu
RTG kolenního kloubu se zatížením
Počítačová tomografie - CT
Magnetická rezonance

Možnosti léčby jsou:

1. Konzervativní terapie:

Po odeznění akutních bolestí chůze s odlehčením, na končetinu možno dočasně přiložit ortezu omezující pohyb. Zahájení rehabilitace, posilování svalstva.

2. Operační léčba:

Rozhodnutí k operaci závisí na mnoha faktorech:

Věk
Aktivita
Zaměstnání
Průvodní poškození (Poškození menisku, chrupavek)
Projevy nestability kolenního kloubu

Nejčastější operační metodou je náhrada předního zkříženého vazu. Smyslem operace je vytvořit nový zkřížený vaz pomocí šlach zavedených do kolenního kloubu v původním směru zkříženého vazu.
K náhradě vazu se nejčastěji používají tyto šlachy:

1. Šlacha z přední plochy kolene, vycházející z češky:

Používá se prostřední třetina šlachy čéšky asi1 cm široká na obou koncích ukončena 2 x 1 cm širokým blokem kosti. Předností použití tohoto vazu je dobrá možnost fixace. Bloky kosti lze dobře připevnit ve vyvrtaných kanálech různou technikou. Vhojení do kosti je rychlé a spolehlivé. Zavedení a fixace transplantátu /šlachy/ se v dnešní době provádí převážně artroskopicky.

2. Šlacha svalu m. semitendinosus (Šlacha se odebírá na vnitřní straně stehna).

Z této šlachy se jejím 3-4 násobným přehnutím vytvoří náhrada zkříženého vazu.
Přednosti tohoto typu operace je menší jizva, menší bolesti po odběru šlach. Svaly, z kterých byla šlacha odebrána, však zaniknou.
Nevýhodou je pomalejší vhojování šlachy do kosti v porovnání s 1. metodou. Volba použité techniky závisí na mnoha faktorech. Jsou to: věk, pohlaví, aktivita, typ sportu, přídatná poškození.

Umístění náhrady vazu v kolenním kloubu.

Délka operačního výkonu je asi 60 – 90 minut.
Doba pobytu v nemocnici je asi 3-5 dnů.
Od prvního dne pacient chodí o berlích a došlapuje na operovanou končetinu.
Odlehčení o berlích trvá do 6 týdnů.
Rehabilitace je v pooperačním období individuální.
Plná zátěž kolenního kloubu sportem je možná podle různých názorů po 6-12 měsících po operaci.