Kliniky a oddělení > Ortopedie > Revizní operace TEP kyčlí a kolen

Revizní operace TEP kyčlí a kolen

Ortopedické oddělení - Revizní operace totálních endoprotéz (TEP)

kyčelních a kolenních kloubů, (replantace, reimplantace).

Jedná se o operace, které se provádějí v případech uvolnění již implantované endoprotézy kolenního nebo kyčelního kloubu. Smyslem této operace je odstranění původních uvolněných komponent endoprotézy a jejich náhrada za nové, které se dobře vhojí do kosti a plně převezmou funkci původních kloubů.

Trvalým zdokonalováním materiálního složení a designu jednotlivých komponent endoprotéz, přes neustálé zlepšování operační techniky a peroperační péče, dochází k poklesu procenta uvolnění jednotlivých komponent endoprotéz. Vzhledem k tomu, že dochází k posunování dolní hranice věku u pacientů indikovaných k implantaci totální náhrady kloubů, vzhledem k zvyšujícímu se počtu pacientů, u kterých se implantace endoprotéz provádí, kumulativním efektem se zvyšuje i počet pacientů, kteří potřebují operační výměnu TEP kyčelního nebo kolenního kloubu.

V současnosti představují tyto revizní operace na velkých celosvětových i našich pracovištích až 20 % z celkového počtu implantovaných endoprotéz kyčelního kloubu.
Příčin, proč dochází v některých případech k uvolnění nebo nevhojení endoprotézy, je několik. Jedna skupina tzv. septického uvolnění má příčinu v přítomnosti infekčního agens (tedy hnisavých mikroorganismů) v místě endoprotezy. Mikroorganismy se na toto místo mohou dostat buď přímo během operace, event. při punkcích kloubu s endoprotézou, anebo nepřímo tzv. hematogenní cestou, tedy krevní cestou z hnisavého ložiska uloženého v jiném místě na těla ( např. pod zubním kořenem, na mandlích, v plicích, nebo kdekoli jinde.) K uvolnění hnisu do krevního řečiště a jeho usídlení v místě protézy často dochází v případech oslabení obranyschopnosti organismu např. při jiném onemocnění.

Vedle této skupiny septického uvolnění existuje druhá skupina uvolnění tzv. aseptické, tedy v případech, kdy v oblasti endoprotezy nejsou přítomny infekční mikroorgamismy. U této skupiny se ne vždy příčina uvolnění podaří zjistit. Nejčastěji nacházíme příčinu v postupném nadměrném opotřebení endoprotézy, kdy jedna její část je vyrobena z polyetylénu. Polyetylén se postupně opotřebovává, dochází k uvolňování drobných polyetylenových částic. Na částice polyetylénu organismus reaguje vytvořením granulomu, který postupně může celou endoprotézu uvolnit. Nadměrné opotřebování endoprotézy může mít příčinu v neúměrné zátěži na kloub buď zvýšenou fyzickou aktivitou, nebo nadváhou pacienta.

Uvolnění protézy dochází postupně. V okolo protézy postupně mizí, resorbuje se kostní tkáň a je nahrazována nekvalitní vazivovou tkání. V případech, kdy se včas nepřistoupí k výměně endoprotézy, rezorbce okolní kostní tkáně pokračuje, může dojít až k vylomení endoprotézy či ke zlomeniny v okolí protézy. Pacient subjektivně pozoruje narůstající bolest v kloubu, která je zpočátku jen při zátěži končetiny, postupně se však může objevovat i klidu.

Abychom se vyhnuly těmto případným velkým ztrátám kostní tkáně a následnému obtížnému ukotvení nové protézy, jsou pacienti zváni na pravidelné kontrolní ortopedické vyšetření, jehož součástí je i rtg snímek. V případě, že při této kontrole nalezneme počínající uvolnění protézy, je rozhodnuto o její výměně včas.

V případě neinfekčního, aseptického uvolnění protézy je situace částečně jednoduší. Při operaci se postupně, šetrně vypreparuje kloub s endoprotézou, protéza se odstraní a nahradí se jinou. Aby se zajistilo spolehlivé ukotvení protézy v často poškozené oslabené defektní kosti, je nutno použít podstatně masivnější komponenty, kostní defekty nahradit kostními štěpy buďto vlastními či z kostní banky, tyto kostní štěpy přemostit dalším kovovým materiálem tzv. augmentací. U kolenních protéz v případě těchto revizních operací nestačí nahradit protézou pouze kloubní plochy , jak se děje při první operaci ( primoimplantaci), ale nutno použít komponenty se širokými dříky, které jsou zavedeny do dutiny stehenní i holenní kosti. Po operaci, než dojde k vhojení kostních štěpů a endoprotézy, nutno končetinu delší čas odlehčovat používáním berlí.

V případech infekčního uvolnění je stav komplikován ještě přítomností infekce, kterou nutno před implantací nové protézy odstranit. V těchto případech se celosvětově používá tzv. dvoudobý postup. V první době - při první operaci se odstraní původní protéza, mrtvé nekrotické tkáně a tkáně, které obsahují infekční materiál. Občasně se aplikuje tzv. spacer tedy neplnohodnotná endoprotéza fixovaná provizorně cementem s antibiotikem. Dále následuje období chůze o berlích, aplikace antibiotika je zpočátku do žíly a později ústy. Tímto způsobem se zklidní, vyléčí kloubní infekce, po zklidnění zánětu se přistoupí k druhé operaci, kdy se vymění provizorní endoprotéza za definitivní. Následuje odlehčení na berlích, než se vhojí kostní štěpy a protézy, často dlouhodobé užívání antibiotik.

Obecně nutno konstatovat, že tyto revizní operace jsou ve srovnání s prvními operacemi (primoimplantacemi) podstatně obtížnější, delší, náročnější jak pro operační tým, způsob anestezie, vybavení velkým sortimentem drahých endoprotéz a případných augmentačních komponent. Jsou často delší a dochází při nich k větším krevním ztrátám, náročnější je v těchto případech i pooperační péče, často bývá nutné delší odlehčení na berlích a dlouhodobé užívání antibiotik.

Z výše uvedeného jednoznačně vyplývá, že je nutno učinit vše, aby k těmto stavům uvolnění endoprotézy nedocházelo. Z hlediska pacienta je nutné vyloučit přetěžování endoprotézy nadváhou či obezitou, dále nadměrnou fyzickou aktivitou ( spíše než dlouhodobou chůzi a běh volit jízdu na kole atd). Dále je nutno dodržovat termíny kontrolních ortopedických vyšetření a to doživotně. Jako prevence infekčního uvolnění je nutné vždy jakékoliv infekční onemocnění jednoznačně přeléčit antibiotiky, aby nedošlo k zavlečení infekce do oblasti endoprotézy.